Анкета участницы челленджа «Волчица»
Заполните и отправьте анкету. Оплата участия — на месте, в офисе. После оплаты на вашу почту придёт приглашение.
Вам исполнилось 18 лет?
Да
Нет
Фамилия, имя, отчество
Электронная почта
На неё придёт приглашение после оплаты
Дата рождения
Место рождения
Время рождения
Если знаете
Где будете находиться во время челленджа «Волчица»?
Принимаете ли препараты для коррекции цикла, препараты для снижения веса, антидепрессанты, успокоительные, снотворные или другие препараты, влияющие на настроение и самочувствие?
Например: гормональные, транквилизаторы, нейролептики, стимуляторы, противосудорожные
Нет
Да (укажите какие)
Есть ли у вас хронические заболевания?
Нет
Да (укажите какие)
Я принимаю условия
публичной оферты
и ознакомлена с
политикой обработки персональных данных
Я даю
согласие на обработку персональных данных
, включая сведения о состоянии здоровья
Я согласна получать рассылку о мероприятиях и предложениях (
согласие на рассылку
)
Отправить анкету